SINDROME CORONARIO AGUDO
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SINDROME CORONARIO AGUDO
El Sindrome Coronario Agudo (SCA) está se divido en "SCA con elevación del Segmento ST" (IAM Tramsmural) y "SCA sin elevación del Segmento ST" (IAM Subendocárdico o no Q y Angina Inestable".
Se invirtió el algoritmo, con el enfoque en las variables electrocardiográficas
Caras del corazón en el ECG
Caras del corazón en el ECG
Correlación entre las paredes del corazón y las arterias coronarias
Correlación entre las paredes del corazón y las arterias coronarias
La anatomía coronaria es diferente en cada persona. La correlación que se describe es una generalidad y no una regla.
Cara anterior: irrigada por la A. Descendente Anterior (DA) en toda su extensión.
Cara septal: irrigada por las ramas septales de la A. Descendente Anterior.
Cara lateral: está irrigada por dos grupos de arterias, las arterias Diagonales provenientes de la DA y las Obtusas Marginales provenientes de la A. Circunfleja.
Cara inferior: irrigada por la A. Descendente Posterior, rama de la A. Coronaria Derecha (CD) en el 85% de las personas o de la A. Circunfleja en el 15%.
Fases del ECG durante un infarto agudo con elevación del ST
Fases del ECG durante un infarto agudo con elevación del ST
Fase aguda del IAMCEST
Fase aguda del IAMCEST
Ondas T hiperagudas: Ondas T picudas, ancha y asimétricas. Primera alteración del electrocardiograma durante un IAMCEST, rara vez se registra.
Elevación del segmento ST: la alteración más importante del infarto agudo, aparece a los pocos minutos y se observa en las derivaciones más cercanas al daño miocárdico.
Fase evolutiva del IAMCEST
Fase evolutiva del IAMCEST
Ondas Q patológicas: aparece entre las 6 y 9 horas de la oclusión, en las mismas derivaciones que la elevación del ST. Es un signo electrocardiográfico de necrosis miocárdicatransmural (onda Q patológica).
Pérdida de onda R: Se produce 12 horas después del infarto agudo. Ocurre en las mismas derivaciones que los eventos anteriores.
Inversión de las ondas T y normalización del segmento ST: Después de aparecer la onda Q, la onda T se aplana y posteriormente se invierte. El segmento ST comienza a descender y vuelve a la normalidad tras varios días, aunque en algunos pacientes pueden presentar una elevación residual.
Actualmente las alteraciones del electrocardiograma del infarto agudo de miocardio con elevación del ST no suele cumplir los tiempos de la fase evolutiva debido a los tratamientos urgentes de reperfusión coronaria (fibrinolisis o angioplastia primaria). Esto provoca que dichos signos aparezcan antes, más tarde o no aparezcan.
SCACEST - Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del Segmento ST
El infarto agudo de miocardio con elevación del ST generalmente se produce tras la rotura de una placa de ateroma en una arteria coronaria, complicada con trombosis. Esto genera una oclusión de la arteria y una interrupción total o subtotal del flujo coronario con la aparición de daño, y posteriormente, necrosis miocárdica.
Electrocardiograma del infarto agudo con elevación del ST. "SCACEST".
Electrocardiograma del infarto agudo con elevación del ST. "SCACEST".
El electrocardiograma durante un infarto agudo del miocardio presenta cambios progresivos según aumenta el tiempo de duración del Infarto.
El electrocardiograma durante un infarto agudo del miocardio presenta cambios progresivos según aumenta el tiempo de duración del Infarto.
La principal alteración en los primeros momentos es el ascenso del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas. Ante un paciente con dolor torácico y elevación del segmento ST en derivaciones contiguas, se debe sospechar un IAMCEST
Hallazgos en el electrocardiograma: "definición universal de infarto de miocardio".
Hallazgos en el electrocardiograma: "definición universal de infarto de miocardio".
En ausencia de bloqueo de rama izquierda o hipertrofia ventricular izquierda, es diagnóstico de IAMCEST, la aparición de:
Elevación del Segmento ST en el punto J en al menos dos derivaciones contiguas, ≥2 mm en hombres o ≥1,5 mm en mujeres en V2-V3; y/o ≥1 mm en otras derivaciones precordiales contiguas o derivaciones periféricas.
Supraelevación del ST desde V1 a V4. Imagen especular con descenso del ST en cara inferior
SCACEST - IAM de Cara Lateral
Supraelevación del ST en DI, aVL y en V4, V5 y V6
Supraelevación del ST en V1 a V5 y D1 y aVL. Imagen especular con descenso del ST en cara inferior
SCACEST - IAM de Caras Inferior, Lateral y Posterior
SCACEST - IAM de Caras Inferior, Lateral y Posterior
Elevación de ST en cara inferior: DII, DIII y aVF + elevación de ST en cara lateral baja: V4-V6 -> IAM INFEROLATERAL (imagen especular: descenso de ST en cara lateral alta: I y aVL) y afectación de cara POSTERIOR: descenso de ST en V1-V3.
IAM - Infarto de Cara Inferior
ECG de Infarto de Cara Inferior
ECG de Infarto de Cara Inferior
Supraelevación del Segmento ST en derivaciones DII, DIII y aVF (cara inferior)
SCACEST - IAM de Cara Inferior y Posterior
Supraelevación del ST en DII, DIII, aVL e Infra ST en V1 a V3, imagen especular.
SCACEST - IAM de Cara Posterior
El IAM de cara posterior en general no suele existir sólo, sino acompañado de IAM inferolateral.
En el ECG Standart de 12 derivaciones se evidencia Infradesnivel del ST en V1 a V4. Imagen especular de cara posterior V7, V8 y V9.
Si sólo existe descenso del segmento ST en V1-V4 o si está asociado a un IAM inferior con ondas R predominantes en precordiales derechas hay que realizar derivaciones precordiales posteriores (V7-V9),más sensibles y específicas.
El índice V3/DIII (relaciona el descenso del segmento ST en V3 con el ascenso en DIII) indica la obstrucción de la ACx (valores >1,2) o de la ACD (0,5).
Derivaciones para evaluar Cara Posterior de Ventrículo Izquierdo
Derivaciones para evaluar Cara Posterior de Ventrículo Izquierdo
El ECG estándar de 12 derivaciones solo mira las partes septal, anterior, lateral e inferior del Ventrículo Izquierdo. Motivo por lo que si deseamos evaluar la cara posterior se debe colocar los electrodos en forma diferente.
Cómo colocar las derivaciones posteriores:
Cómo colocar las derivaciones posteriores:
Se añaden tres electrodos nuevos siguiendo desde V6 hacia la parte posterior del tórax del paciente, hacia la columna (FIGURA 3):
V7: línea posterior axilar (con el cable de V4).
V8: ángulo escapular (con el cable de V5).
V9: línea paravertebral (con el cable de V6).
ECG de Infarto de Cara Posterior
ECG de Infarto de Cara Posterior
Infradesnivel del ST en V1 a V3 como imagen especular de Supradesnivel del ST en cara posterior V7,V8 y V9.
SCACEST - IAM de Ventrículo Derecho
Se considera IAM de Ventrículo Derecho por la presencia de elevación del Segmento ST en V3R y V4R si está elevado medio milímetro.
Indicaciones de realización de ECG con derivaciones derechas:
Es la elevación del segmento ST en las derivaciones de la cara inferior: II, III y aVF. Esto es porque la A. Coronaria derecha suele irrigar la cara inferior, pero para llegar a ella, tiene que pasar por el Ventrículo Derecho (VD). Por lo que la elevación del segmento ST en la cara inferior nos debe hacer sospechar de afectación de la coronaria derecha y debe hacernos recordar que puede estar también afectado el ventrículo derecho.
Según la bibliografía entre el 10 y el 50 % de veces que se presenta IAM de cara inferior con supraelevación el ST, se asocia a IAM de VD. (Nota: Hay otras pistas en el ECG para reconocer el IAM de VD, como por ejemplo: elevación del segmento ST mayor en III que en II).
Derivaciones para evaluar Ventrículo Derecho
Derivaciones para evaluar Ventrículo Derecho
El ECG estándar de 12 derivaciones solo mira las partes septal, anterior, lateral e inferior del Ventrículo Izquierdo. Motivo por lo que si deseamos evaluar el Ventrículo Derecho, se debe colocar los electrodos en forma diferente.
Cómo colocar las derivaciones derechas:
Cómo colocar las derivaciones derechas:
Se colocan los electrodos igual que en la colocación estándar, pero del lado derecho del tórax del paciente. Estas derivaciones se llamaránV1R, V2R, V3R, V4R, V5R, V6R.
Se colocan los electrodos igual que en la colocación estándar, pero del lado derecho del tórax del paciente. Estas derivaciones se llamaránV1R, V2R, V3R, V4R, V5R, V6R.
Las dos columnas de la izquierda, marcadas en rojo, representan las derivaciones normales. Se ve elevación del segmento ST en II, III y aVF (cara inferior).
En la columna de la derecha están las derivaciones derechas. En el rectángulo azul están marcadas V3R, V4R, V5R y V6R y se observa la Supraelevación del segmento ST. "IAM de VD".
Otras causas de elevación de Segmento ST
Otras causas de elevación de Segmento ST
Aneurisma ventricular
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SCASEST - Sindrome Coronario Agudo Sin Elevación del Segmento ST
El diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST) es a través del hallazgo de las alteraciones transitorias en el ECG acompañado de síntomas en reposo.
La aparición de las alteraciones del segmento ST o de la onda T durante los síntomas y su normalización tras desaparecer los síntomas es diagnóstico de síndrome coronario sin elevación del ST.
Un ECG completamente normal en pacientes con dolor torácico no excluye la posibilidad de SCASEST. Particularmente la isquemia en territorio de la arteria circunfleja o la isquemia aislada de ventrículo derecho no se refleja frecuentemente en un ECG de 12 derivaciones.
En pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica conocida, bloqueo de rama, hipertrofia ventricular izquierda o con marcapasos pueden existir alteraciones del segmento ST y de la onda T en el electrocardiograma basal no relacionadas con la sintomatología actual.
Otras causas de descenso de Segmento ST
Otras causas de descenso de Segmento ST
Impregnación digitálica: descenso del ST de forma cóncava, llamado "cubeta digitálica" o "en bigote de Salvador Dalí" (ver digoxina en el ECG).
Hipopotasemia: en la hipopotasemia moderada o severa se produce un descenso del segmento ST acompañado de onda T plana o negativa y aumento de amplitud de la onda U(ver hipopotasemia).
Hipertrofia ventricular izquierda: es frecuente encontrar descenso del ST asimétrico, con un descenso inicial suave y ondas T negativas en las derivaciones laterales (ver hipertrofia ventricular izquierda).
Prolapso mitral: el ECG suele ser normal, pero puede observarse descenso del ST y ondas T negativas en derivaciones inferiores.
Durante o tras una taquicardia paroxística: se puede observar descenso del ST y ondas T negativas que corrigen en la mayoría de los casos al cesar la taquicardia.
Secundaria a cambios en la repolarización:
Bloqueos de rama.
Marcapasos eléctrico.
Wolff-Parkinson-White.
Esfuerzo físico: durante la ergometría se puede observar descenso del segmento ST con pendiente ascendente, siendo esto un hallazgo normal. También se puede observar falsos positivos (descenso del ST con pendiente horizontal o descendente) sobre todo en mujeres y ancianos sin enfermedad coronaria al realizar una angiografía.
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