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Tipo de Veneno: Necrotóxico "Dermonecrtótico y Hemolítico"
Tratamiento
El loxoscelismo es un problema de salud pública en América, especialmente en el cono sur y en Argentina, para el que no existe al momento un tratamiento estándar, dependiendo el manejo y terapia del paciente, de si tiene o no compromiso sistémico y del nivel de complicación que presente la lesión cutánea.
Se describen distintos tratamientos para el manejo del loxoscelismo cutáneo y visceral, pero a la actualidad no hay consensos internacionales unánimes respeto a los mejores esquemas terapéuticos para tratar los cuadros de loxoscelismo, por lo que las recomendaciones vertidas se basan en el criterio de expertos, nacionales e internacionales.
MEDIDAS GENERALES
"Medidas generales para el correcto manejo de envenenamiento por Loxosceles"
"Medidas generales para el correcto manejo de envenenamiento por Loxosceles"
Medidas Generales.
a. Retirar todos los elementos que puedan comprimir y agravar el edema en la zona afectada, como por ejemplo: anillos, piercing, pulseras, cadenas, tobilleras, calzado.
b. En las lesiones localizadas en los miembros mantenerlos en posición de Trendelemburg.
c. Realizar antisepsia del área afectada
d. Aplicar profilaxis antitetánica.
e. Ante presencia de dolor local, control con la administración de analgésicos vía parenteral u oral.
f. Evaluar el uso de antibióticos solo en casos de sobreinfección bacteriana.
g. Implementar medidas terapéuticas específicas conforme al cuadro y gravedad.
Medidas Generales para Loxoscelismo Cutáneo:
1- Aseo de la zona de lesión.
2- Hielo local y elevación de la extremidad comprometida.
3- Observación y seguimiento médico ambulatorio durante las primeras 24 horas, con control de laboratorio específico (hemoglobinuraia) a las 6 y 24 horas.
4- El uso de antihistamínicos es eficaz en los casos cutáneos puros. Se debe iniciar precozmente con preparados inyectables (durante dos a tres días), absorción rápida y segura, luego continuar vía oral en dosis decrecientes hasta la delimitación de la necrosis y desaparición de edema y dolor. Clorfenamina (0,4mg/Kg/día) o Desclorfeniramina (0,15mg/Kg/día).
5- El uso de corticoides es controvertido, pero puede ser de utilidad solo en las primeras horas especialmente para disminuir el componente inflamatorio. No se recomienda su uso posterior, ya que se ha asociado a retardo en la cicatrización de la herida.
6- Ante infecciones bacterianas agregadas, se indican antibióticos por vía oral con cobertura a Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes y eventualmente agentes anaerobios.
No se recomienda dejar profilaxis en heridas no infectadas.
7- El uso de dapsona debe ser reservado solo para casos graves de loxoscelismo cutáneo, por presentar potenciales efectos adversos y exacerbar la anemia hemolítica.
8- Extracción de los fragmentos necróticos (cuando la lesión necrótica esté absolutamente delimitada, no antes), como cualquier úlcera cutánea.
9- Si la lesión es profunda o extensa (mayor a 2,5 cm de diámetro) debe contemplarse la posibilidad de injerto con el objeto de obtener una cicatrización adecuada.
Medidas Generales para Loxoscelismo Cutáneo-Visceral:
1- Internación en establecimientos con disponibilidad de cuidados intensivos y laboratorio las 24 horas. Vigilar la mecánica respiratoria, el estado hemodinámico, el equilibrio hidroelectrolítico y la función renal.
2- Observación con control de laboratorio seriado.
3- Manejo adecuado de la hidratación, corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas, oxigenoterapia y manejo del fallo renal.
4- El empleo inicial de corticoides y antihistamínicos por vía parenteral es fundamental, no solo por la urgencia y gravedad de la situación, sino porque la administración oral es poco efectiva. Se deben usar corticoides de acción rápida, Hidrocortisona (5mg/Kg/dosis, cada 6 horas - dosis máxima de 600mg) o Metilprednisolona (1-2 mg/Kg/dosis), dos a tres días o hasta la corrección de la hematuria y hemoglobinuria, luego continuar con Prednisona disminuyendo las dosis paulatinamente cada dos días hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.
5- Ante signos de falla renal e hiperkalemia, se impone la hemodiálisis.
6- En pacientes en coma profundo, CID, con signos de hemólisis intensa y refractaria, se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de la exanguíneotransfusión y la plasmaféresis, que eliminan restos celulares, productos tóxicos provocados por la hemólisis, inmunocomplejos y otros componentes derivados de la inmunidad o el veneno que mantienen esta reacción en cadena, precursora del proceso cutáneo-visceral.
De acuerdo a la progresión del cuadro clínico y resultados de laboratorio, se utiliza el antiveneno antiloxoscélico (solución inyectable de Argentina (INPB) está constituida por fragmentos F(ab´)2 de inmunoglobulinas equinas.
MEDIDAS ESPECÍFICAS
Administrar suero antiveneno de Loxosceles.
Administrarlo en las primeras horas (el antiveneno específico ha demostrado eficacia cuando se administra dentro de las primeras 36 horas de ocurrida la picadura), en dosis suficiente para neutralizar veneno según DMN (Dosis Mínimas Necrotizantes), disponiéndose la aplicación por vía parenteral, de preferencia E.V.
Recordar: el veneno SÓLO es neutralizado por el antiveneno específico, por lo tanto debe ser administrado siempre que esté indicado y con los recaudos necesarios, ya que los antivenenos se producen por medio de la inmunización de animales, existiendo el riesgo de hipersensibilidad, que puede ser de tipo I (inmediata) o de tipo III (reacción de Arthus, enfermedad del suero).
La dosis única, dependerá de la severidad del cuadro clínico, no siendo variables la edad o el peso del paciente.
CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES SEGÚN GRAVEDAD, MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y TRATAMIENTO
REACCIONES ANAFILÁCTICAS AL SUERO ANTILAXOSCELES
REACCIONES ANAFILÁCTICAS AL SUERO ANTILAXOSCELES
Usualmente más del 10% de los pacientes pueden desarrollar una reacción:
Reacción temprana: Usualmente dentro de los 10 a 180 minutos de iniciado el antiveneno. Inicio de prurito (generalmente en cuero cabelludo) y urticaria, tos seca, fiebre, náusea, vómito, cólico abdominal, diarrea o taquicardia. Algunos pueden tener anafilaxia severa como hipotensión, broncoespasmo y angioedema.
Reacciones pirógenas por endotoxinas: Usualmente se desarrolla de 1 a 2 horas después del tratamiento. Síntomas incluyen escalofríos, fiebre, vasodilatación y falla en la presión sanguínea. Las convulsiones febriles se precipitan en niños.
Reacciones tardías tipo Enfermedad del Suero: Se desarrollan dentro de 1 a12 días después del tratamiento. Características clínicas incluyen fiebre, náusea, vómito, diarrea, prurito, urticaria recurrente, artralgia, mialgia, linfadenopatía, edemas periarticulares, mononeuritis múltiple, proteinuria con nefritis compleja inmune, y
raramente encefalopatía.
Aquellos pacientes que sufren reacciones tempranas y son tratados con antihistamínicos y corticoides son menos propensos a desarrollar reacciones tardías.
ESTABLECIMIENTOS ASISTENCIALES QUE OPERAN COMO CENTROS ANTIPONZOÑOSOS
UPSTREAM
UPSTREAM
GOLFO SAN JORGE (Chubut)
SERVICIO DE TOXICOLOGIA - Hospital. Regional Comodoro Rivadavia. "Dr. Sergio Jaime"
Dirección: Hipólito Irigoyen 950. CP 9000. Comodoro Rivadavia. Chubut.
Tel: 0297447-1350 / 444-2222
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica
SERVICIO DE TOXICOLOGIA - Hospital. Rural de Sarmiento. "Dr. Carlos Suarez".
Dirección: Av. Ing. Coronel 307. CP 9020. Sarmiento, Chubut.
Tel: 0297489-3022 / 8199
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica
SERVICIO DE TOXICOLOGIA - Hospital Zonal de Trelew Dr. Adolfo Margara CENTRO PATAGONICO DE TOXICOLOGIA (CEPATOX)
Responsable: Dra. Marcela Regnando
Dirección: 28 de Julio y Pellegrin. CP 9120. Trelew.
Tel: 0800-333-8694 (TOXI) (02965) 15-663304 / Fax: (02965) 421-385 E-mail: marcelasp@infovia.com.ar
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica
NEUQUÉN
SERVICIO DE TOXICOLOGIA - Hospital Provincial Neuquén. "Dr. Castro Rendón".
Dirección: Calle Buenos Aires 450, CP 8300. Neuquén
Tel:0299 449-0800
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica
ACAMBUCO (Salta)
SERVICIO DE TOXICOLOGÍA – Hospital Señor del Milagro
Dirección: Sarmiento 557 - CP 4400 – Salta Capital
Tel: (0387) 431-7400
E -mail: toxicologia_salta@yahoo.com.ar / jorgeaborelli@yahoo.com
Tipo de asistencia que se brinda: Personal
DOWNSTREAM
DOWNSTREAM
CENTRO NACIONAL DE INTOXICACIONES- Hospital Nacional “Prof. Alejandro Posadas”
Av. Presidente Illia y Marconi CP 1684 – El Palomar - Pcia. de Buenos Aires
Tel: (011) 4658-7777 /
4654-6648 / 4469-9300 int.1102 Línea telefónica de cobro revertido: 0-800-333-0160
E-mail: cniposadas@intramed.net www.hospitalposadas.org.ar/toxico/cntoxico
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica.
Horario de Atención: todos los días 24 hs.
CIUDAD AUTONOMA DE BUENOS AIRES
UNIDAD DE TOXICOLOGIA - Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires
Sánchez de Bustamante 1399. CP 1425 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Tel: (011) 4962-6666 Tel / Fax: 4962-2247 Fax: 4962-3762
E-mail: toxiguti@yahoo.com.ar
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica.
Horario de Atención: todos los días 24 hs.
UNIDAD DE TOXICOLOGIA - Hospital de Niños “Dr. Pedro de Elizalde” Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires
Avda. Montes de Oca 40 CP 1270 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Tel: (011) 4300-2115 / 4307-5842 / 4 Fax: 4307-7400
E-mail: hetoxico@intramed.net.ar
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica.
Horario de Atención: todos los días 24 hs.
SERVICIO DE TOXICOLOGIA - Hospital Escuela “José de San Martín” Universidad de Buenos Aires
Paraguay 2201. CP 1120. Ciudad Autónoma de Buenos Aires Tel: (011) 5950-8804 Tel/Fax: 5950-8806
E-mail: toxicologia@hospitaldeclinicas.uba.ar
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica.
Horario de Atención: lunes a viernes de 8 a 14hs.
UNIDAD DE TOXICOLOGIA - Hospital General de
Agudos “J. A. Fernández” Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Cerviño 3356 CP 1425. Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Tel: (011) 4808-2655. Tel/Fax: 4801-7767
E-mail: toxico_fernandez@yahoo.com
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica (a profesionales).
Horario de Atención: todos los días 24hs.
CONSULTORIO DE TOXICOLOGIA - Htal. Gral. de Agudos “Cosme Argerich” Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Py y Margall No 150 (entre Alte. Brown y Necochea) - Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Tel / fax : (011) 4121 0738
E-mail: argerich_consultoriosexternos@buenosaires.gov.ar toxico_argerich@yahoo.com.ar
Tipo de asistencia que se brinda: Personal
Horario de atención: Miércoles de 14 a 20hs.
CETOX - CENTRO de EMERGENCIAS TOXICOLOGICAS – Hospital Italiano de Buenos Aires
Gascón 450 – CP 1181. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Tel: (011) 4959-0436 ó 4959-0200 Int. 8285/9337 Fax: 4959-0311
Línea telefónica de cobro revertido: 0-800-444-4400
E-mail: cetox@hospitalitaliano.com.ar
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica.
Horario de Atención: Telefónica: todos los días 24hs, Personal: Lu a Vi de 9 a 16 Consultorio:
Miércoles de 10 a 13hs.
CONSULTORIO TOXICOLOGIA – Hospital José M. Penna - Gobierno de la Ciudad de
Buenos Aires.
Pedro Chutro 3350 - CP - Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Tel: (011) 4911-5555 (int. 222) Fax: 4912-0654
Horario de atencion: dias jueves de 8 a 12
CESAC No10:
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
Amancio Alcorta 1402. CP. Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Tel. 4304-2002
Horario de Atención: Lu, Ma, Mi, Vi de 9 a 12
E-mail: manapoli@intramed.net
Tipo de asistencia que se brinda: Personal
TOXIMED – Servicio Privado de Toxicología Médica
Ciudad Autónoma de Buenos Aires.
Teléfono: (011) 15 44125202
E-mail: scortese@intramed.net
Tipo de atención que se brinda: Personal y Telefónica Horario de atención 24 hs
PROVINCIA DE BUENOS AIRES
LA PLATA
CENTRO DE ASESORAMIENTO Y ASISTENCIA TOXICOLOGICA - Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría “Sor María Ludovica” – Prov. de Buenos Aires
Calle 14, Nro.1631 CP 1900. La Plata. Pcia. de Buenos Aires.
Tel: (0221) 451-5555 (directo) o 453-5901(interno 1312 u opción 2) Fax: 453-5930
Línea telefónica de cobro revertido: 0-800-222-9911
E-mail: hntoxico@argentina.com
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica. Horario de Atención: todos los días 24 hs.
PERGAMINO
DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGIA MUNICIPALIDAD DE PERGAMINO Hospital Interzonal de Agudos San José
Liniers e Italia CP 2700. Pergamino - Prov. de Buenos Aires.
Tel: (02477) 42-9792 / 99 interno 259 Fax: 42-5264
E-mail: adrianatorriggino@hotmail.com
Tipo de asistencia que se brinda: Personal y telefónica. Horario de Atención: lunes a viernes 8 a 14hs.
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